Alla DIREZIONE SANITARIA
del Centro Diurno per Anziani “B. Forlini”
- OFFIDA-

OGGETTO: Relazione sanitaria

DATI DELL’ASSISTITO

Cognome __________________________________________________ 
Nome _____________________________________________________
Data di nascita ______________________________________________
Luogo di nascita _________________________________ Prov. (_____) 

codice fiscale  

LISTA PROBLEMI SANITARI
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Allergie 
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TERAPIA FARMACOLOGICA IN CORSO
FARMACO	POSOLOGIA	ORE	ORE	ORE	ORE	

						

						

						

						

						

È in grado di assumere la terapia autonomamente			
Necessita di supervisione da parte dell’ operatore		          
Non è in grado di assumere farmaci da solo				

Questa terapia può essere somministrata da personale non sanitario		    Sì		                                                                                                         No

AUTONOMIA
L’assistito è autonomo nel:
Lavarsi
□ Sì
□ No
□ Con aiuto
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Vestirsi
□ Sì
□ No
□ Con aiuto
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Alimentarsi
□ Sì
□ No
□ Con aiuto
________________________________________________________________________________
Utilizzare servizi igienici
□ Sì
□ No
□ Con aiuto
________________________________________________________________________________
Deambulazione                                                                            In riabilitazione motoria 
□ Buona                                                                                      □ Sì
□ Incerta                                                                                     □ No
□ Con appoggio                                                                            Data inizio __/__/___
□ Impossibile
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Incontinenza urinaria
□ Assente
□ Saltuaria
□ Completa
□ Cateterizzata
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Incontinenza fecale
□ Assente
□ Saltuaria
□ Completa

Presenza di:
Piaghe da decubito
□ Sì                                                     Stadio  _______
□ No
________________________________________________________________________________
Etilismo
□ Sì
□ No
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STATO PSICHICO ATTUALE
Orientamento nel tempo
□ Sì
□ No
Orientamento nello spazio
□ Sì
□ No
Malattie d’ordine psichico
□ Sì
□ No
Ha subito ricoveri in reparti od Ospedali psichiatrici
□ Sì
□ No
Presenta anomalie nel comportamento
□ Sì
□ No
Soffre di sindrome ansiosa / depressiva
□ Sì
□ No
E’ in cura presso specialisti neuro-psichiatrici o centri psico-sociali
□ Sì
□ No

Data   _____/_____/________                                             
                                                                                               Firma e timbro del Medico

                                                                                      _______________________________