AL CONSIGLIO di AMMINISTRAZIONE
degli I.R.C.E.A. – OFFIDA –

IMPEGNO AL PAGAMENTO

Il/La sottoscritt __ _________________________________________________________________ nat__ il ____/____/_____ a ________________________________________(____)  e residente
a __________________ Cap. _________ Via_________________ n° ____Telefono ____________

con la presente si impegna al pagamento della retta del Centro Diurno per Anziani “B. Forlini” determinata dal Consiglio di Amministrazione degli I.R.C.E.A.

                                                                                            Firma per accettazione

                                                                                   ____________________________

In subordine, qualora il/la sig. _____________________________________ non disponga di reddito sufficiente per pagare l’intera retta:

Il/La sottoscritt _______________________ in qualità di (parentela o affinità)_________________ nat__ il ____/____/_____ a ________________________________________(____)  e residente
a __________________ Cap. _________ Via_________________ n° ____Telefono ____________

SI IMPEGNA AL PAGAMENTO DELL’INTERA RETTA O DELLA DIFFERENZA.

Offida, lì _____________
                                                                                            Firma per accettazione
                      
                                                                                  _____________________________
                                                                       (allegare copia di un documento di riconoscimento)

Il versamento della retta può essere effettuato:

•	su c/c postale n. 13981634 intestato a:
I.R.C.E.A. OPERA PIA FORLINI – SERVIZIO TESORERIA
 
•	Bonifico bancario: conto di Tesoreria presso Carisap – filiale di Offida 
(CODICE IBAN : IT62X0608069620000000906030)

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI

Articolo 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”
La informiamo che, i dati personali richiesti nel presente modulo, da Lei forniti, saranno trattati unicamente per i procedimenti amministrativi in corso e per i controlli previsti dalla legge, sia in forma elettronica che cartacea. Le informazioni fornite potranno essere utilizzate e comunicate ad Enti e/o soggetti pubblici nei limiti previsti da norme di legge o regolamenti, o quando ciò risulti necessario per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. I diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati personali sono quelli indicati nell’art. 7 del decreto sopra citato.

Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui sopra, acconsente, ove occorra, al trattamento dei propri dati personali, dichiarando in particolare di avere avuto conoscenza che alcuni dati  possono  rientrare nel novero dei dati c.d. “sensibili” di cui all’art. 26 del D.Lgs. 196/2003.

Offida, lì ____________________						   Firma richiedente

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                                                                                                Firma familiare

                                                                                _____________________________