AL CONSIGLIO di AMMINISTRAZIONE
degli I.R.C.E.A. – OFFIDA -

OGGETTO: Richiesta di ammissione presso il Centro Diurno per Anziani.

Il/La sottoscritt __ _________________________________________________________________ nat__ il ____/____/_____ a ________________________________________(____)  e residente
a ____________________________ Cap. _________ Via________________________ n° _______ Telefono ________________________ Codice fiscale_____________________________________
Medico di Medicina Generale Dott._________________________ Tel. MMG____________________
CHIEDE

l’inserimento     □     a tempo pieno
                          □     a tempo parziale  (mattino o pomeriggio)
                          □     programmato (saltuariamente)
presso il Centro Diurno per Anziani sito in Corso Serpente Aureo n. 81 di Offida
□  per se medesimo
□  per il seguente familiare (indicare grado di parentela)_________________________________:
Cognome ________________________________ 
Nome ___________________________________
stato civile ___________________ 
nato/a a _________________________________ il ____________ 
residente a _____________________________________________
Via _________________________________ n°_________ Tel.______________________

codice fiscale  
 
Medico di Medicina Generale Dott. _____________________ Tel. MMG ________________
  
RICHIEDE INOLTRE

di  beneficiare del servizio trasporto    □  Sì
                                                           □  No

di partecipare alle attività di ginnastica dolce    □  Sì
                                                                       □  No

Allega:
1) impegno al pagamento;
2) relazione sanitaria rilasciata dal Medico di Medicina Generale;
3) copia della Carta d’Identità o documento valido con fotografia;
4) copia del codice fiscale;
5) eventuale Certificato medico d’idoneità alla pratica sportiva non agonistica.
 
Distinti saluti.

Offida, lì  ……………………………..                                                                   Firma        
_________________________